Материнская смертность – одна женщина в минуту
Самое разумное, что вы можете сделать – это подготовиться к смерти
Коттон Мазер в проповеди адресованной беременным женщинам
Мы надеемся, что никому из читателей не придется даже издалека столкнуться с такой садистской жестокостью, с какой столкнулась Дина, где ей разорвали внутренности заостренной палкой. Но равнодушие приводит около трех миллионов женщин и девушек к тем же последствиям что у Дины ежегодно. Акушерские свищи распространены в бедных странах. За пределами Конго это обычно не результат изнасилования, а результат патологических родов и отсутствия медицинской помощи. В очень многих случаях такие женщины просто не добираются до врачей.
На каждую Дину приходится сотня таких как Махабуба Мухаммед, жительница западной Эфиопии. Она выросла в деревне возле города Джимма и была еще ребенком когда родители развелись. В результате развода Махабубу отдали на воспитание тетке, сестре отца, которая не послала ее в школу и обращалась с ней как с прислугой. Как только Махабуба и ее сестра смогли, они сбежали в город чтобы работать горничными.
— Сосед сказал, что нашел мне лучшую работу. Он продал меня за восемьдесят бирр. Он получил деньги, не я. Я пошла в дом к заказчику ожидая, что меня там ждет домашняя работа. Вместо этого заказчик изнасиловал меня. Он сказал, что заплатил за меня восемьдесят бирр и никуда не отпустит. У меня уже год как были менструации, значит мне было где-то тринадцать лет.
Этого человека звали Джиад. Ему было около шестидесяти лет и он купил Махабубу во вторые жены. Махабуба надеялась найти сочувствие в старшей жене, но та жестоко ее избивала. «Она била меня когда его не было дома, ревновала наверное» вспоминает Махабуба и ее лицо дергается от застарелой обиды. Это парочка не выпускала Махабубу из дома и наказывала за каждую попытку побега. Вскоре Махабуба забеременела и за ней перестали так усиленно следить. Наконец, на седьмом месяце ей удалось сбежать.
— Я вернулась в свою деревню, но мои родители там уже не жили, а так никто не хотел мне помогать, потому что я была беременна и чья-то жена. Я пошла топиться в реке, но дядя не дал мне утопиться, а поселил в хижине у себя во дворе.
Махабубе было нечем платить повитухе и не было иного выхода кроме как рожать самой. Ее таз еще не вырос достаточно что вместить голову ребенка – так часто бывает у совсем юных рожениц. Ребенок застрял в родовом канале – ни туда, ни сюда. Через несколько дней Махабуба потеряла сознание и к ней, наконец, позвали повитуху. Но к тому времени ткани между головой ребенка и тазовыми костями уже омертвели, не получая притока крови. Когда Махабуба пришла в себя, она поняла, что ребенок умер, а сама он не в состоянии контролировать мочеиспускание и дефекацию. Она не могла ходить и даже стоять из-за повреждений внутренних органов.
Вся деревня ополчилась на Махабубу, все считали что она проклята сама и несет проклятие окружающим. Наконец ей поставили хижину на самом краю селения. Дядя приносил ей туда воду и еду, но не препятствовал односельчанам снять дверь.
— Они сняли дверь. Чтобы гиены меня съели.
С первым же наступлением темноты гиены явились на обед. У Махабубы была парализована нижняя половина тела, но остались здоровые руки и палка. Целую ночь он отгоняла гиен палкой и старалась напугать их криком.
С рассветом Махабуба поняла, что ее единственная надежда выжить – это просить помощи за пределами деревни. Целый день она ползла на локтях в соседнюю деревню, где жил миссионер-европеец. Можно только догадываться какие чувства он испытал, обнаружив это нечто у себя на крыльце в сумерках. В его хижине Махабуба получила хоть какой-то уход и дождалась транспорта в больницу, в Адис-Абебу.
Это было особая больница для женщин и девушек со свищами. Тут Махабубу осмотрели, выкупали, выдали новую одежду и показали как подмываться. У страдающих свищами часто пролежни на внутренних сторонах ног – по этой поверхности постоянно стекает моча и кислота в ней разъедает кожу. Частые подмывания могут облегчить ситуацию. В больнице постоянно моют полы и пациентки – кто может ходить – спокойно шлепают по лужам в коридорах.
Директор больницы – доктор Кэтрин Хамлин. Она посвятила большую часть своей жизни женщинам Эфиопии не смотря на трудности и опасности. Высокая, быстрая в движениях, с седой головой, Кэтрин удивительно гостеприимный и мягкий человек – пока кого-то не угораздит назвать ее святой.
«Вот этого не надо» сказала она нам в первую встречу.
Кэтрин и ее покойный муж Реджинальд приехали в Эфиопию в 1959-ом году из Австралии работать гинекологами. В Австралии они ни разу не видели пациентки с акушерским свищом, а в Эфиопии это встречалось постоянно. «Вы подумайте, они же совсем одни, наедине со своим позором» говорит Кэтрин «Для прокаженных, для жертв СПИДа есть организации, им помогают. А про этих пациенток никто даже не знает.»
Когда-то акушерские свищи встречались и на западе. В Манхеттене был даже госпиталь, там где сейчас стоит шикарный отель Вальдорф-Астория. Но развитие медицины решило проблему. Сейчас ни одна женщина в развитой стране не будет несколько дней ходить с диагнозом «патологические роды». Задолго до кризиса ее положат на оперционный стол и сделают кесарево.
Реджинальд и Кэтрин основали свою больницу в Адис Абебе. Это миловидный кампус с выбеленными зданиями и зелеными лужайками. Кэтрин живет при больнице и планирует навсегда остаться в Эфиопии и быть похороненной здесь же, рядом с мужем. Она сделала более двадцати пяти тысяч операций по зашиванию свищей и обучила бесчисленное число хирургов. Иногда у пациенток бывает так, что не осталось ткани, которую можно зашить, все сгнило. В этом случае делается колостома – отверстие в брюшной стенке и отходы выводятся через него в специальный мешочек, который надо регулярно опорожнять. Пациентки в первые месяцы после колостомы нуждаются в постоянном наблюдении и живут в общежитии возле госпиталя.
Полностью вернуть здоровье Махабубе не удалось. Физиотерапия помогла снова научиться ходить, но ей пришлось жить с колостомой. Кэтрин приспособила ее помогать в больнице. Сначала Махабуба только меняла простыни и помогала больным подмываться, но потом врачи увидели, что она споро работает и задает разумные вопросы. Ей стали давать более сложные поручения, научили читать и писать. Если вы посетите госпиталь Кэтрин Хамлин в Адис-Абебе, вы увидите там Махабубу в униформе медсестры.
Зашить свищ стоит триста долларов, и громадное большинство – кроме самых запущенных – поддаются коррекции. На женщины страдающие свищами в большинстве своем бедные крестьянки, которые умирают, так и не увидев врача. Вместо лечения эти женщины – часто пятнадцати- и шестнадцатилетние подростки – сталкиваются с изоляцией и всеобщим отторжением. Мужья с ними разводятся, а родственники не могут терпеть ужасный запах, который от них исходит. Многие отказываются от еды или умирают от инфекции.
Теледива Опра Уинфри взяла у Кэтрин интервью на своей программе и пожертвовала на госпиталь большую сумму. Но общая картина не изменилась. Те, кто от родов умирают или остаются инвалидами имели несчастье родится во-первых, женщинами; во-вторых, бедными и в третьих, в деревнях. Конечно, никто не отрицает, что здравоохранение в бедных странах для мужчин тоже не подарок. В Африке южнее Сахары живет 11% населения мира и они же составляют четверть общемировой статистики заболеваемости. На лечение этих людей тратится один процент мировых расходов на здравоохранение. Но траты на женское здравоохранение и того меньше. На 2009 финансовый год президент Буш-младший предложил урезать акушерские программы Агентства по Международному Развитию до 370 миллионов долларов в год, то есть на каждого американца по доллар двадцать центов.
Международная Организация Здравоохранения подсчитала, до что ежегодно от осложнений беременности и родов умирает более полумиллиона женщин. Эта цифра не менялась последние тридцать лет. Продолжительность жизни выросла, детская смертность упала, а показатели смертности в родах не изменились.
Более 99% этих смертей происходит в бедных странах. Существует единица измерений материнской смертности – число смертей на сто тысяч новорожденных. Самый лучший показатель – у Ирландии – одна на сто тысяч. В США, с их размерами, и многонациональным населением – одиннадцать. А вот в южной Азии средний показатель равен 490. В Африке южнее Сахары он составляет 900, а в Сьерра Леоне он самый ужасный – 2100.
В то время как вышеназванный показатель измеряет риск смерти за одну беременность, редко какая женщина в бедных странах переносит меньше двух. Поэтому статистики также подсчитывают какие шансы у женщины умереть в родах прежде чем он выйдет из репродуктивного возраста. Самый плохой показатель у западноафриканской страны Нигер, где шанс женщины умереть в родах – один из семи. Средней показатель по Африке южнее Сахары – один из двадцати-двух. В Индии, со всеми ее сверкающими небоскребами и современными технологиями – один шанс из семидесяти. В Штатах – один шанс из 4800, в Италии – один из 26,600 и в Ирландии один из 47,600.
Итак, шанс умереть в родах у женщины в бедной стране в тысячи раз больше чем в богатой. Это самый настоящий международный скандал. Пропасть разверзается все шире и шире. Международная Организация Здравоохранения подсчитала, что развитые и среднеразвитые страны существенно снизили этот показатель за период между 1990 и 2005 годами, а в Африке ситуация не поменялась совсем. Вместе с ростом населения в Африке растет и число умирающих в родах матерей. В 1990 их было 205000, а в 2005 – 261000.
Материнская инвалидность (наступающая после родов) происходит еще чаще чем материнская смертность. На каждую женщину, которая умирает в родах по меньшей мере десять страдают от свищей и разрывов. Подпольные аборты убивают семьдесят тысяч женщин в год и калечат пять миллионов.
Нам даже как-то неловко приводить всю эту статистику. Даже когда цифры рисуют правдивую картину, они мало кого подвигают к действию. Несколько психологических исследований показали, что под статистические выкладки люди сладко спят в то время как индивидуальные истории заставляют начать действовать. Проводился эксперимент в ходе которого людям предложили пожертвовать пять долларов для борьбы с голодом в Африке. Группе номер один сказали, что деньги пойдут семилетней девочке из Мали. Группе номер два сказали, что деньги пойдут на помощь голодающим африканцам, двадцать-один миллион человек. Третьей группе сказали рассказали про девочку в контексте общей для всего континента проблемы и привели статистику голода в Африке. Люди были куда больше готовы помочь одной девочке чем миллионам людей и даже упоминание о цифрах и размере проблемы уменьшило сумму помощи.
В другом эксперименте потенциальным донорам предложили оплачивать по выбору лечение одного ребенка от рака – или лечения группы детей. На лечении одного ребенка жертвователи внесли вдвое больше чем на лечении группы. Социальные психологи объясняют это явление тем, что одни части нашего мозга отвечают за этику, а другие за логику. Как только начинаются подсчеты рациональности того или иного действия, нуждающиеся могут не ждать помощи.
Так что мы предпочтем не грузить читателя статистикой, а рассказать историю Симиш Сигае. Если бы больше людей своими глазами увидели эту тихую кроткую девушку, то воспринимали бы слова «медицинское обслуживание рожениц» совсем в другом свете. Симиш рассказала нам свою историю лежа на койке все той же адис-абебской больнице, а переводила Рут Кеннеди, одна из иностранных акушерок. Симиш закончила восемь классов – запредельная роскошь для эфиопской деревни. В девятнадцать лет она вышла замуж и ужасно обрадовалась, узнав что забеременела. Все подруги поздравляли ее и все дружно молились о сыне.
Но когда пришло время рожать, ребенок не вылезал. Через двое суток Симиш была почти без сознания. Соседи отнесли ее до ближайшего шоссе (несколько часов пути) и посадили в автобус. Автобус ехал в больницу два дня и к тому времени ребенок умер.
Для Симиш началась ужасная жизнь. Из нее постоянно лилось и сыпалось и запах преследовал ее. Родители и муж скопили десять долларов, чтобы посадить ее на автобус в больницу. Но едва Симиш села в автобус, другие пассажиры подняли крик: Мы оплатили билеты – а теперь сиди в этой вонище! Ссади ее немедленно!
Водитель автобуса вернул Симиш деньги и велел вылезать. Надежда на лечение испарилась. Муж с ней развелся. Родители не оступились, но отселили в отдельную хижину. Каждый день они приносили Симиш пить и есть и пытались утешить. Так она и жила – беспомощная, отвратительная самой себе. Все до одной пациентки с акушерскими свищами, с которыми нам доводилось беседовать, говорили, что хотели покончить с собой. Симиш решила умереть. Она впала в кататоническое состояние и свернулась клубком – на два года.
Старалась есть как можно меньше, чтобы меньше текло по ногам и ждала смерти.
Родители Симиш любили свою дочь, но были люди деревенские, бедные и не знали как помочь. Наконец они поняли, что Симиш всерьез уморит себя голодом и продали весь свой скот чтобы вести ее в больницу на частной машине. Стоило это $250, ближайшая больница была в двух днях езды, в городе Йирга Алем. Тамошние врачи решили, что для них это слишком сложный случай и направили Симиш в Адис Абебу. В Адис Абебе Симиш впервые за два года начала реагировать на окружающее и отвечать, когда к ней обращались.
Но прежде чем хирурги могли зашить свищ, надо было улучшить состояние самой Симиш. От того, что она два года пролежала в позе эмбриона, ее ноги потеряли всю мышечную массу и согнулись. Она не могла их разогнуть и была такой истощенной и слабой, что просто не перенесла бы операцию. Симиш нужно было заново приучать есть. Еда в сочетании с физиотерапией сделала свое дело, долгие месяцы упорной работы окупились – Симиш встала. К ней вернулись человеческое достоинство и желание жить. Свищ хирурги зашили и человек получил свою жизнь назад.
Такие женщины как Симиш брошены на произвол судьбы почти всем миром. Но десятилетиями один американский доктор боролся чтобы привлечь общественное внимание к роженицам в бедных странах. Он не оставил этой борьбы даже когда его самого начала глодать смертельная болезнь.
* * *
Аллан Розенфельд вырос в Бруклайне, штат Массачусеттс в семье успешного бостонского акушера. Он закончил медицинский факультет Колумбийского университета и служил в американских ВВС в Южной Корее. Чтобы не скучать по выходным, он предложил свои услуги корейской больнице в качестве добровольца. Развлечения не получилось. Аллан был потрясен мучениями, которые переносили в родах корейские крестьянки лишь потому что увидели врача в первый раз когда роды уже начались.
Корейский опыт заставил Аллана заинтересоваться проблемами здравоохранения в бедных странах. Когда он узнал что есть работа в Лагосе (Нигерия), он тут же подал документы. С молодой женой Клэр они начали в Лагосе новую жизнь.
«Я начал понимать, что основное предотвращение материнской смертности происходит за стенами больницы. Чем меньше нежеланных беременностей и чем лучше профилактика, тем меньше ужасов мы будет видеть на операционном столе».
Иногда лучшие меры вообще не из области медицины. Например, есть оригинальный способ сократить случаи беременности у подростков – оплачивать школьную форму. Эксперимент проведенный в Южной Африке показал следуещее: оплачивайте девочке новую школьную форму каждые полтора года (шесть долларов за штуку) и тогда она с куда большей вероятностью закончит школу, не выйдет в пятнадцать лет замуж и не будет рожать детей прежде чем ее организм для этого созрел. Аллан Розенфельд соединил у себя в голове практическую медицину с социальной профилактикой и таким образом придумал новую модель охраны репродуктивного здоровья.
Из Нигерии супруги Розенфельд поехали работать в Таиланд. Здесь они родили первенца, выучили язык и полюбили страну как свою. Но красота тайских пляжей не могла скрыть от них ужас творящийся в тайских же родильных домах. Гормональные контрацептивы и спираль отпускались только по рецепту врача, а значит были недоступны для 99% тайских женщин. Аллан предложил министерству здравоохранения революционную идею – разрешить акушеркам-фельдшерицам прописывать гормоны. Он разработал список вопросов, которые фельдшерица должна была задать каждой пациентке и – в зависимости от результатов – дать ей рецепт или отправить к врачу, как сложный случай. Программа скоро распространилась по стране (три тысячи отделений), а впоследствии фельдшерицы получили разрешение вставлять спираль. Сегодня трудно оценить насколько это было революционно – ведь врачи защищали свои профессиональные прерогативы и весь истеблишмент считал ересью доверять хоть какие-то решения среднему медицинскому персоналу.
Вся профессиональная жизнь Аллана Розенфельда была подчинена одной идее – сделать так, чтобы даже самая бедная женщина в самой бедной стране могла родить не подвергая опасности свое здоровье и получить надлежащий уход.[iii] Когда он только начинал, никому не приходило в голову говорить о родовспоможении языком глобальных прав человека и на него смотрели странно. Но потом и профессиональная общественность подтянулась. На медицинских факультетах «глобальное здравоохранение» достаточно модная тема и такие врачи как Пол Фармер из Гарварда проводящий в клиниках Гаити и Руанды больше времени чем в Бостоне, пользуются у студентов большим восхищением.
В 2005 на Аллана обрушилась трагедия. Ему поставили сразу два диагноза – боковой аминотрофический склероз и миастению гравис. Последние три года его жизни были очень тяжелы – с параличем и инвалидной коляской, но работы Аллан Розенфельд не оставил. В 2008-ом году он умер.
Основанная доктором Розенфельдом организация AMEDD спасает жизни в пятидесяти странах. Мы были свидетелями одного такого спасения в клинике в Зиндере (восточный Нигер). Нигер – это та самая страна, где у женщины самый высокий в мире риск умереть в родах в течении жизни. В Нигере только десять гинекологов на всю страну, а в сельских местностях нет даже обычных терапевтов. Работники клиники в Зиндере были удивлены и обрадованы американским гостям и повели нас на экскурсию. Тут мы увидели носилки, а на них очень беременную женщину. Она дергалась в судорогах и хватала ртом воздух. Между судорогами она представилась как Рамату Иссофу и пожаловалась, что плохо видит.
Единственный на всю клинику доктор – нигериец Обенде Каоде был послан сюда в качестве сюда своим правительством в рамках программы иностранной помощи. Если Нигерия помогает Нигеру, то США тем более могли бы помочь. Доктор Каоде объяснил, что у Рамату эклампсия – осложнение от беременности, которое ежегодно убивает около пятидесяти тысяч женщин в бедных странах. Ей нужно сделать кесарево – когда ребенок будет извлечен, прекратятся и конвульсии.
У тридцати-семилетней Рамату уже было шесть детей и существовал большой риск, что она умрет. «Мы звоним ее мужу» объяснил доктор Каоде «Когда он заплатит за лекарства и перевязочный материал, мы начнем операцию»
Все материалы необходимые для операции хранились в запечатанных пластиковых пакетах и выдавались по цене сорок-два доллара за штуку. Это было большим улучшением по сравнению с тем, что здесь творилось прежде чем вмешался AMEDD. Семья роженицы носилась по городу, покупая в одном месте бинты, в другом марлю, в третьем скальпель – и везде переплачивая. Но что было бы если бы у семьи Рамату не оказалось сорока двух долларов?
В этом случае, она бы, вероятно, умерла. «Если у семьи нет денег, то у нас есть проблема» признался доктор Каоде «Иногда мы помогаем и верим людям в долг. Сначала я за многих платил из своего кармана, но почти никто не вернул мне долг. Иногда остается только сидеть и ждать. Иногда пациентка умирает.»
Но чего персонал клиники точно не хотел, это чтобы Рамату умерла у нас на глазах. Медсестры прикатили ее в операционную и вкололи эпидуралку. Рамату лежала на каталке неподвижно, только дышала тяжело. Вошел доктор Каоде, разрезал и вынул большой орган похожий на баскетбольный мяч. Это была матка. Он аккуратно вскрыл ее, достал младенца и передал медсестре. Сначала было неясно, умер мальчик или жив. Рамату тоже была похожа на человек в коме, в то время как доктор Каоде зашил ей матку, вложил на место и заделал шов. Но через двадцать минут она начала приходить в себя – даже осунувшаяся и слабая, она больше не дергалась и не задыхалась.
«Я в порядке» прошептала она и тогда ей дали на руки сына. Он зевал, вертелся и был более чем жив. Лицо Рамату светилось когда она протянула руки чтобы обнять ребенка. Мы чувствовали себя свидетелями чуда – вот что бывает когда кто-то ставит себе цель не давать роженицам умирать. Один врач и несколько медсестер, которым не хватало самого необходимого, в провинциальной клинике посреди нигерийской пустыни вернули женщину к жизни и спасли ее младенца. Так наследие доктора Аллана Розенфельда помогло сохранить еще две жизни.
Другие главы книги читайте по ссылке.