Материнская смертность – одна женщина в минуту

Самое разумное, что вы можете сделать – это подготовиться к смерти

                  Коттон Мазер в проповеди адресованной беременным женщинам

Мы надеемся, что никому из читателей не придется даже издалека столкнуться с такой садистской жестокостью, с какой столкнулась Дина, где ей разорвали внутренности заостренной палкой.  Но равнодушие приводит около трех миллионов женщин и девушек к тем же последствиям что у Дины ежегодно.  Акушерские свищи распространены в бедных странах.  За пределами Конго это обычно не результат изнасилования, а результат патологических родов и отсутствия медицинской помощи.  В очень многих случаях такие женщины просто не добираются до врачей.

На каждую Дину приходится сотня таких как Махабуба Мухаммед, жительница западной Эфиопии.  Она выросла в деревне возле города Джимма и была еще ребенком когда родители развелись.  В результате развода Махабубу отдали на воспитание тетке, сестре отца, которая не послала ее в школу и обращалась с ней как с прислугой.  Как только Махабуба и ее сестра смогли, они сбежали в город чтобы работать горничными.

— Сосед сказал, что нашел мне лучшую работу.  Он продал меня за восемьдесят бирр.  Он получил деньги, не я.  Я пошла в дом к заказчику ожидая, что меня там ждет домашняя работа.  Вместо этого заказчик изнасиловал меня.  Он сказал, что заплатил за меня восемьдесят бирр и никуда не отпустит.  У меня уже год как были менструации, значит мне было где-то тринадцать лет.

Этого человека звали Джиад.  Ему было около шестидесяти лет и он купил Махабубу во вторые жены.  Махабуба надеялась найти сочувствие в старшей жене, но та жестоко ее избивала.  «Она била меня когда его не было дома, ревновала наверное» вспоминает Махабуба и ее лицо дергается от застарелой обиды.  Это парочка не выпускала Махабубу из дома и наказывала за каждую попытку побега.  Вскоре Махабуба забеременела и за ней перестали так усиленно следить.  Наконец, на седьмом месяце ей удалось сбежать.

— Я вернулась в свою деревню, но мои родители там уже не жили, а так никто не хотел мне помогать, потому что я была беременна и чья-то жена.  Я пошла топиться в реке, но дядя не дал мне утопиться, а поселил в хижине у себя во дворе.

Махабубе было нечем платить повитухе и не было иного выхода кроме как рожать самой.  Ее таз еще не вырос достаточно что вместить голову ребенка – так часто бывает у совсем юных рожениц.  Ребенок застрял в родовом канале – ни туда, ни сюда.  Через несколько дней Махабуба потеряла сознание и к ней, наконец, позвали повитуху.  Но к тому времени ткани между головой ребенка и тазовыми костями уже омертвели, не получая притока крови.  Когда Махабуба пришла в себя, она поняла, что ребенок умер, а сама он не в состоянии контролировать мочеиспускание и дефекацию.  Она не могла ходить и даже стоять из-за повреждений внутренних органов.

Вся деревня ополчилась на Махабубу, все считали что она проклята сама и несет проклятие окружающим.  Наконец ей поставили хижину на самом краю селения.  Дядя приносил ей туда воду и еду, но не препятствовал односельчанам снять дверь.

— Они сняли дверь.  Чтобы гиены меня съели.

С первым же наступлением темноты гиены явились на обед.  У Махабубы была парализована нижняя половина тела, но остались здоровые руки и палка.  Целую ночь он отгоняла гиен палкой и старалась напугать их криком.

С рассветом Махабуба поняла, что ее единственная надежда выжить – это просить помощи за пределами деревни.  Целый день она ползла на локтях в соседнюю деревню, где жил миссионер-европеец.  Можно только догадываться какие чувства он испытал, обнаружив это нечто у себя на крыльце в сумерках.  В его хижине Махабуба получила хоть какой-то уход и дождалась транспорта в больницу, в Адис-Абебу.

Это было особая больница для женщин и девушек со свищами.  Тут Махабубу осмотрели, выкупали, выдали новую одежду и показали как подмываться.  У страдающих свищами часто пролежни на внутренних сторонах ног – по этой поверхности постоянно стекает моча и кислота в ней разъедает кожу.  Частые подмывания могут облегчить ситуацию.  В больнице постоянно моют полы и пациентки – кто может ходить – спокойно шлепают по лужам в коридорах.

Директор больницы – доктор Кэтрин Хамлин.  Она посвятила большую часть своей жизни женщинам Эфиопии не смотря на трудности и опасности.  Высокая, быстрая в движениях, с седой головой, Кэтрин удивительно гостеприимный и мягкий человек – пока кого-то не угораздит назвать ее святой.

«Вот этого не надо» сказала она нам в первую встречу.

Кэтрин и ее покойный муж Реджинальд приехали в Эфиопию в 1959-ом году из Австралии работать гинекологами.  В Австралии они ни разу не видели пациентки с акушерским свищом, а в Эфиопии это встречалось постоянно.  «Вы подумайте, они же совсем одни, наедине со своим позором» говорит Кэтрин «Для прокаженных, для жертв СПИДа есть организации, им помогают.  А про этих пациенток никто даже не знает.»

Когда-то акушерские свищи встречались и на западе.  В Манхеттене был даже госпиталь, там где сейчас стоит шикарный отель Вальдорф-Астория.  Но развитие медицины решило проблему.  Сейчас ни одна женщина в развитой стране не будет несколько дней ходить с диагнозом «патологические роды».  Задолго до кризиса ее положат на оперционный стол и сделают кесарево.

Реджинальд и Кэтрин основали свою больницу в Адис Абебе.  Это миловидный кампус с выбеленными зданиями и зелеными лужайками.  Кэтрин живет при больнице и планирует навсегда остаться в Эфиопии и быть похороненной здесь же, рядом с мужем.  Она сделала более двадцати пяти тысяч операций по зашиванию свищей и обучила бесчисленное число хирургов.  Иногда у пациенток бывает так, что не осталось ткани, которую можно зашить, все сгнило.  В этом случае делается колостома – отверстие в брюшной стенке и отходы выводятся через него в специальный мешочек, который надо регулярно опорожнять.  Пациентки в первые месяцы после колостомы нуждаются в постоянном наблюдении и живут в общежитии возле госпиталя.

Полностью вернуть здоровье Махабубе не удалось.  Физиотерапия помогла  снова научиться ходить, но ей пришлось жить с колостомой.  Кэтрин приспособила ее помогать в больнице.  Сначала Махабуба только меняла простыни и помогала больным подмываться, но потом врачи увидели, что она споро работает и задает разумные вопросы.  Ей стали давать более сложные поручения, научили читать и писать.  Если вы посетите госпиталь Кэтрин Хамлин в Адис-Абебе, вы увидите там Махабубу в униформе медсестры.

Зашить свищ стоит триста долларов, и громадное большинство – кроме самых запущенных – поддаются коррекции.  На женщины страдающие свищами в большинстве своем бедные крестьянки, которые умирают, так и не увидев врача.  Вместо лечения эти женщины – часто пятнадцати- и шестнадцатилетние подростки – сталкиваются с изоляцией и всеобщим отторжением.  Мужья с ними разводятся, а родственники не могут терпеть ужасный запах, который от них исходит.  Многие отказываются от еды или умирают от инфекции.

Теледива Опра Уинфри взяла у Кэтрин интервью на своей программе и пожертвовала на госпиталь большую сумму.  Но общая картина не изменилась.  Те, кто от родов умирают или остаются инвалидами имели несчастье родится во-первых, женщинами; во-вторых, бедными и в третьих, в деревнях.  Конечно, никто не отрицает, что здравоохранение в бедных странах для мужчин тоже не подарок.  В Африке южнее Сахары живет 11% населения мира и они же составляют четверть общемировой статистики заболеваемости.  На лечение этих людей тратится один процент мировых расходов на здравоохранение.  Но траты на женское здравоохранение и того меньше.  На 2009 финансовый год президент Буш-младший предложил урезать акушерские программы Агентства по Международному Развитию до 370 миллионов долларов в год, то есть на каждого американца по доллар двадцать центов.

Международная Организация Здравоохранения подсчитала, до что ежегодно от осложнений беременности и родов умирает более полумиллиона женщин.  Эта цифра не менялась последние тридцать лет.  Продолжительность жизни выросла, детская смертность упала, а показатели смертности в родах не изменились.

Более 99% этих смертей происходит в бедных странах.  Существует единица измерений материнской смертности – число смертей на сто тысяч новорожденных.  Самый лучший показатель – у Ирландии – одна на сто тысяч.  В США, с их размерами, и многонациональным населением – одиннадцать.  А вот в южной Азии средний показатель равен 490.  В Африке южнее Сахары он составляет 900, а в Сьерра Леоне он самый ужасный – 2100.

В то время как вышеназванный показатель измеряет риск смерти за одну беременность, редко какая женщина в бедных странах переносит меньше двух.  Поэтому статистики также подсчитывают какие шансы у женщины умереть в родах прежде чем он выйдет из репродуктивного возраста.  Самый плохой показатель у западноафриканской страны Нигер, где шанс женщины умереть в родах – один из семи.  Средней показатель по Африке южнее Сахары – один из двадцати-двух.  В Индии, со всеми ее сверкающими небоскребами и современными технологиями – один шанс из семидесяти.  В Штатах – один шанс из 4800, в Италии – один из 26,600 и в Ирландии один из 47,600.

Итак, шанс умереть в родах у женщины в бедной стране в тысячи раз больше чем в богатой.  Это самый настоящий международный скандал.  Пропасть разверзается все шире и шире.  Международная Организация Здравоохранения подсчитала, что развитые и среднеразвитые страны существенно снизили этот показатель за период между 1990 и 2005 годами, а в Африке ситуация не поменялась совсем.  Вместе с ростом населения в Африке растет и число умирающих в родах матерей.  В 1990 их было 205000, а в 2005 – 261000.

Материнская инвалидность (наступающая после родов) происходит еще чаще чем материнская смертность.  На каждую женщину, которая умирает в родах по меньшей мере десять страдают от свищей и разрывов.  Подпольные аборты убивают семьдесят тысяч женщин в год и калечат пять миллионов.

Нам даже как-то неловко приводить всю эту статистику.  Даже когда цифры рисуют правдивую картину, они мало кого подвигают к действию.  Несколько психологических исследований показали, что под статистические выкладки люди сладко спят в то время как индивидуальные истории заставляют начать действовать.  Проводился эксперимент в ходе которого людям предложили пожертвовать пять долларов для борьбы с голодом в Африке.  Группе номер один сказали, что деньги пойдут семилетней девочке из Мали.  Группе номер два сказали, что деньги пойдут на помощь голодающим африканцам, двадцать-один миллион человек.  Третьей группе сказали рассказали про девочку в контексте общей для всего континента проблемы и привели статистику голода в Африке.  Люди были куда больше готовы помочь одной девочке чем миллионам людей и даже упоминание о цифрах и размере проблемы уменьшило сумму помощи.

В другом эксперименте потенциальным донорам предложили оплачивать по выбору лечение одного ребенка от рака – или лечения группы детей.  На лечении одного ребенка жертвователи внесли вдвое больше чем на лечении группы.  Социальные психологи объясняют это явление тем, что одни части нашего мозга отвечают за этику, а другие за логику.  Как только начинаются подсчеты рациональности того или иного действия, нуждающиеся могут не ждать помощи.

Так что мы предпочтем не грузить читателя статистикой, а рассказать историю Симиш Сигае.  Если бы больше людей своими глазами увидели эту тихую кроткую девушку, то воспринимали бы слова «медицинское обслуживание рожениц» совсем в другом свете.  Симиш рассказала нам свою историю лежа на койке все той же адис-абебской больнице, а переводила Рут Кеннеди, одна из иностранных акушерок.  Симиш закончила восемь классов – запредельная роскошь для эфиопской деревни.  В девятнадцать лет она вышла замуж и ужасно обрадовалась, узнав что забеременела.  Все подруги поздравляли ее и все дружно молились о сыне.

Но когда пришло время рожать, ребенок не вылезал.  Через двое суток Симиш была почти без сознания.  Соседи отнесли ее до ближайшего шоссе (несколько часов пути) и посадили в автобус.  Автобус ехал в больницу два дня и к тому времени ребенок умер.

Для Симиш началась ужасная жизнь.  Из нее постоянно лилось и сыпалось и запах преследовал ее.  Родители и муж скопили десять долларов, чтобы посадить ее на автобус в больницу.  Но едва Симиш села в автобус, другие пассажиры подняли крик:  Мы оплатили билеты – а теперь сиди в этой вонище!  Ссади ее немедленно!

Водитель автобуса вернул Симиш деньги и велел вылезать.  Надежда на лечение испарилась.  Муж с ней развелся.  Родители не оступились, но отселили в отдельную хижину.  Каждый день они приносили Симиш пить и есть и пытались утешить.  Так она и жила – беспомощная, отвратительная самой себе.  Все до одной пациентки с акушерскими свищами, с которыми нам доводилось беседовать, говорили, что хотели покончить с собой.  Симиш решила умереть.  Она впала в кататоническое состояние и свернулась клубком – на два года.

Старалась есть как можно меньше, чтобы меньше текло по ногам и ждала смерти.

Родители Симиш любили свою дочь, но были люди деревенские, бедные и не знали как помочь.  Наконец они поняли, что Симиш всерьез уморит себя голодом и продали весь свой скот чтобы вести ее в больницу на частной машине.  Стоило это $250, ближайшая больница была в двух днях езды, в городе Йирга Алем.  Тамошние врачи решили, что для них это слишком сложный случай и направили Симиш в Адис Абебу.  В Адис Абебе Симиш впервые за два года начала реагировать на окружающее и отвечать, когда к ней обращались.

Но прежде чем хирурги могли зашить свищ, надо было улучшить состояние самой Симиш.  От того, что она два года пролежала в позе эмбриона, ее ноги потеряли всю мышечную массу и согнулись.  Она не могла их разогнуть и была такой истощенной и слабой, что просто не перенесла бы операцию.  Симиш нужно было заново приучать есть.  Еда в сочетании с физиотерапией сделала свое дело, долгие месяцы упорной работы окупились – Симиш встала.  К ней вернулись человеческое достоинство и желание жить.  Свищ хирурги зашили и человек получил свою жизнь назад.

Такие женщины как Симиш брошены на произвол судьбы почти всем миром.  Но десятилетиями один американский доктор боролся чтобы привлечь общественное внимание к роженицам в бедных странах.  Он не оставил этой борьбы даже когда его самого начала глодать смертельная болезнь.

* * *

Аллан Розенфельд вырос в Бруклайне, штат Массачусеттс в семье успешного   бостонского акушера.  Он закончил медицинский факультет Колумбийского           университета и служил в американских ВВС в Южной Корее.  Чтобы не скучать      по выходным, он предложил свои услуги корейской больнице в качестве добровольца.  Развлечения не получилось.  Аллан был потрясен мучениями, которые переносили в родах корейские крестьянки лишь потому что увидели врача в первый раз когда роды уже начались.

Корейский опыт заставил Аллана заинтересоваться проблемами здравоохранения в бедных странах.  Когда он узнал что есть работа в Лагосе (Нигерия), он тут же подал документы.  С молодой женой Клэр они начали в Лагосе новую жизнь.

«Я начал понимать, что основное предотвращение материнской смертности происходит за стенами больницы.  Чем меньше нежеланных беременностей и чем лучше профилактика, тем меньше ужасов мы будет видеть на операционном столе».

Иногда лучшие меры вообще не из области медицины.  Например, есть оригинальный способ сократить случаи беременности у подростков – оплачивать школьную форму.  Эксперимент проведенный в Южной Африке показал следуещее:  оплачивайте девочке новую школьную форму каждые полтора года (шесть долларов за штуку) и тогда она с куда большей вероятностью закончит школу, не выйдет в пятнадцать лет замуж и не будет рожать детей прежде чем ее организм для этого созрел.  Аллан Розенфельд соединил у себя в голове практическую медицину с социальной профилактикой и таким образом придумал новую модель охраны репродуктивного здоровья.

Из Нигерии супруги Розенфельд поехали работать в Таиланд.  Здесь они родили первенца, выучили язык и полюбили страну как свою.  Но красота тайских пляжей не могла скрыть от них ужас творящийся в тайских же родильных домах.  Гормональные контрацептивы и спираль отпускались только по рецепту врача, а значит были недоступны для 99% тайских женщин.  Аллан предложил министерству здравоохранения революционную идею – разрешить акушеркам-фельдшерицам прописывать гормоны.  Он разработал список вопросов, которые фельдшерица должна была задать каждой пациентке и – в зависимости от результатов – дать ей рецепт или отправить к врачу, как сложный случай.  Программа скоро распространилась по стране (три тысячи отделений), а впоследствии фельдшерицы получили разрешение вставлять спираль.  Сегодня трудно оценить насколько это было революционно – ведь врачи защищали свои профессиональные прерогативы и весь истеблишмент считал ересью доверять хоть какие-то решения среднему медицинскому персоналу.

Вся профессиональная жизнь Аллана Розенфельда была подчинена одной идее – сделать так, чтобы даже самая бедная женщина в самой бедной стране могла родить не подвергая опасности свое здоровье и получить надлежащий уход.[iii]  Когда он только начинал, никому не приходило в голову говорить о родовспоможении языком глобальных прав человека и на него смотрели странно.  Но потом и профессиональная общественность подтянулась.   На медицинских факультетах «глобальное здравоохранение» достаточно модная тема и такие врачи как Пол Фармер из Гарварда проводящий в клиниках Гаити и Руанды больше времени чем в Бостоне, пользуются у студентов большим восхищением.

В 2005 на Аллана обрушилась трагедия.  Ему поставили сразу два диагноза – боковой аминотрофический склероз и миастению гравис.  Последние три года его жизни были очень тяжелы – с параличем и инвалидной коляской, но работы Аллан Розенфельд не оставил.  В 2008-ом году он умер.

Основанная доктором Розенфельдом организация AMEDD спасает жизни в пятидесяти странах.  Мы были свидетелями одного такого спасения в клинике в Зиндере (восточный Нигер).  Нигер – это та самая страна, где у женщины самый высокий в мире риск умереть в родах в течении жизни.  В Нигере только десять гинекологов на всю страну, а в сельских местностях нет даже обычных терапевтов.  Работники клиники в Зиндере были удивлены и обрадованы американским гостям и повели нас на экскурсию.  Тут мы увидели носилки, а на них очень беременную женщину.  Она дергалась в судорогах и хватала ртом воздух.  Между судорогами она представилась как Рамату Иссофу и пожаловалась, что плохо видит.

Единственный на всю клинику доктор – нигериец Обенде Каоде был послан сюда в качестве сюда своим правительством в рамках программы иностранной помощи.  Если Нигерия помогает Нигеру, то США тем более могли бы помочь.  Доктор Каоде объяснил, что у Рамату эклампсия – осложнение от беременности, которое ежегодно убивает около пятидесяти тысяч женщин в бедных странах.  Ей нужно сделать кесарево – когда ребенок будет извлечен, прекратятся и конвульсии.

У тридцати-семилетней Рамату уже было шесть детей и существовал большой риск, что она умрет. «Мы звоним ее мужу» объяснил доктор Каоде «Когда он заплатит за лекарства и перевязочный материал, мы начнем операцию»

Все материалы необходимые для операции хранились в запечатанных пластиковых пакетах и выдавались по цене сорок-два доллара за штуку.  Это было большим улучшением по сравнению с тем, что здесь творилось прежде чем вмешался AMEDD.  Семья роженицы носилась по городу, покупая в одном месте бинты, в другом марлю, в третьем скальпель – и везде переплачивая.  Но что было бы если бы у семьи Рамату не оказалось сорока двух долларов?

В этом случае, она бы, вероятно, умерла.  «Если у семьи нет денег, то у нас есть проблема» признался доктор Каоде «Иногда мы помогаем и верим людям в долг.  Сначала я за многих платил из своего кармана, но почти никто не вернул мне долг.  Иногда остается только сидеть и ждать.  Иногда пациентка умирает.»

Но чего персонал клиники точно не хотел, это чтобы Рамату умерла у нас на глазах.  Медсестры прикатили ее в операционную и вкололи эпидуралку.  Рамату лежала на каталке неподвижно, только дышала тяжело.  Вошел доктор Каоде, разрезал и вынул большой орган похожий на баскетбольный мяч.  Это была матка.  Он аккуратно вскрыл ее, достал младенца и передал медсестре.  Сначала было неясно, умер мальчик или жив.  Рамату тоже была похожа на человек в коме, в то время как доктор Каоде зашил ей матку,  вложил на место и заделал шов.  Но через двадцать минут она начала приходить в себя – даже осунувшаяся и слабая, она больше не дергалась и не задыхалась.

«Я в порядке» прошептала она и тогда ей дали на руки сына.  Он зевал, вертелся и был более чем жив.  Лицо Рамату светилось когда она протянула руки чтобы обнять ребенка.  Мы чувствовали себя свидетелями чуда – вот что бывает когда кто-то ставит себе цель не давать роженицам умирать.  Один врач и несколько медсестер, которым не хватало самого необходимого, в провинциальной клинике посреди нигерийской пустыни вернули женщину к жизни и спасли ее младенца.  Так наследие доктора Аллана Розенфельда помогло сохранить еще две жизни.

Другие главы книги читайте по ссылке.