Почему женщины умирают в родах
Первый шаг к спасению жизней рожениц – это уяснить почему они умирают. На поверхности всегда лежит медицинское объяснение – эклампсия, кровотечение, малярия, осложнение от аборта, патологические роды или сепсис. Но за медицинскими причинами всегда можно обнаружить биологические и социологические. Многие факторы сложились в роковую цепь, чтобы оборвать жизнь Пруденс Лемокуоно.
Мы нашли Пруденс в маленьком госпитале в городе Йокадума, юго-восточный Камерун. Двадцати-четырехлетняя мать троих детей, Пруденс лежала на больничной койке в старом платье в красную клеточку, туго натянутом на выступающем животе. Было видно, что ей очень больно, но она даже не стонала, только периодически хваталась за край кровати.
Пруденс жила со своей семьей в деревне за 150 километров от больницы и врач ни разу не осматривал ее на протяжении всей беременности. Она начала рожать в срок и ей помогала деревенская повитуха, которая нигде не обучалась. Но шейка матки Пруденс оказалась заблокированной и ребенок не вылезал. После трех дней схваток повитуха села Пруденс на живот и на нем попрыгала. В результате матка разорвалась. Семья Пруденс заплатила владельцу мотоцикла чтобы отвезти ее в больницу. Единственный врач, доктор Паскаль Пипи, понял, что нужно делать срочное кесарево. Но он запросил за операцию сто долларов, а родители и муж Пруденс утверждали что не могут наскрести больше двадцати. Доктор Пипи был уверен, что родственники Пруденс лгут и могут заплатить больше. Возможно он был прав – у одного из двоюродных братьев был сотовый телефон. Будь Пруденс мужчиной, они, скорей всего, продали что-нибудь и заплатили бы сто долларов.
Доктор Паскаль Пипи, круглый как колобок, в очках и с отличным французским языком, своих деревенских пациентов не шибко жаловал. Он работал добросовестно и с нами разговаривал вежливо, но не жалел нелестных слов для крестьянок вроде Пруденс, которые тянут до последнего и не обращаются к врачу пока совсем не припрет. Он без конца жаловался на нехватку оборудования и сказал, что за всю историю больницы никто ни разу не сдал кровь. Доктор Пипи был явно зол и на пациенток и на себя самого потому что застрял в этом провинциальном болоте. Пациентки и их нужды его меньше всего волновали.
Мы случайно напоролись на эту больницу и начали расспрашивать о состоянии женского здоровья в регионе. Пруденс мы тоже обнаружили случайно в пустой комнате, где она лежала без ухода в течении трех дней. Плод умер через несколько часов после того, как Пруденс привезли в больницу и теперь он разлагался внутри и медленно отравлял ее. Алан, муж Пруденс, по профессии школьный учитель, чувствовал себя достаточно уверенно чтобы ругаться с персоналом больницы и на чем-то настаивать. «Спасите мою жену – настаивал он – ребенок уже умер, хоть ее спасите.»
Доктор Пипи и его команда разозлились на Алана за его назойливость и меньше всего хотели чтобы пациентка умерла на глазах иностранцев. Они продолжали кричать что не могут работать в таких условиях. Старшая медсестра Эмилин Муасса с презрением сказала «Они никогда не платят с срочные операции. Только их и видели».
Пруденс Лемокуоно за несколько часов до смерти
Доктор Пипи сказал, что без вмешательства Пруденс умрет через несколько часов и что он прооперирует если получит остальные 80 долларов. Мы согласились уплатить не сходя с места. Тогда доктор Пипи сказал, что Пруденс страдает малокровием и чтобы пережить кесарево ей потребуется переливание. Медсестра взглянула в карту Пруденс и увидела там – вторая группа, положительный резус-фактор.
Ник и Нака Натаниэль переглянулись. «У меня вторая, положительный» прошептал Ник. «А я вообще универсальный донор» ответил Нака.
Они повернулись к доктору Пипи.
«Мы можем сдать кровь. Мы подходим.»
Доктор Пипи пожал плечами.
Ник и Нака вручили медсестре деньги чтобы та купила стерилизованные одноразовые иголки. У них забрали кровь.
Пруденс не понимала что происходит, но ее мать плакала от радости. Они были уверены, что Пруденс умрет, а теперь появилась надежда. Но Алан попросил нас остаться до конца операции, от греха подальше. «Если вы уйдете – прямо сказал он нам – Пруденс погибнет.»
Эммелин и другие медсестры были заняты тем, что требовали от семьи денег за переливание крови. Мы заплатили еще и еще. Наконец переливание закончилось, Пруденс немного ожила и слабым голосом нас поблагодарила. Медсестры сказали, что все готово для операции, но час проходил за часом, а операция все не начиналась. В десять вечера мы поинтересовались где доктор Пипи.
— А, доктор? Он ушел домой. Он прооперирует завтра. Может быть.
Все выглядело так, что доктор Пипи и его персонал решили показать Алану где раки зимуют.
— Но завтра будет поздно! – возмутился Ник – Пруденс умрет. Доктор же сам сказал, что счет идет на часы.
Медсестра пожала плечами.
— На все божья воля.
Больше всего мы в этот момент хотели схватить ее и трясти пока до нее что-нибудь не дойдет.
— Где живет доктор Пипи? – продолжал настаивать Ник – Мы пойдем к нему домой.
Медсестры отказались говорить. Алан смотрел на это, беспомощный и раздавленный.
В этот момент наш камерунский переводчик отозвал нас в сторону.
— Мы конечно можем узнать где живет доктор Пипи. Но если мы пойдем к нему домой и вытащим его из постели, он ужасно разозлится и Пруденс это точно не поможет. Он сделает операцию, но мы не можем проконтролировать где и как он будет резать. Для нее это будет просто опасно. Лучше подождать до утра и пусть оперирует утром на свежую голову если Пруденс к тому времени будет жива.
И мы вернулись в гостиницу не солоно хлебавши.
— Спасибо – сказал Алан – Вы сделали все, что могли. Мы благодарим вас.
Он был действительно раздавлен сознанием, что рассердил персонал больницы. Мать Пруденс была слишком рассержена чтобы говорить, только слезы гнева стояли в глазах и не могли пролиться.
На следующее утро доктор Пипи сделал операцию, но к тому времени Пруденс уже проносила мертвый плод по крайней мере три дня и инфекция расползлась по всей брюшной полости. Ей вырезали двадцать сантиметров кишечника, а нужных антибиотиков не было.
Шли часы. Пруденс продолжала лежать без сознания и все поняли что дело тут не в анестезии. Она впала в кому. Живот постепенно распухал. Когда мочеприемник наполнился, его никто и не подумал сменить. Только мать Пруденс оставалась при дочери, а медсестры ухаживать отказались.
Настроение в палате становилось все более мрачным. Доктор Пипи открывал рот только затем чтобы критиковать родственников Пруденс, в особенности Алана. Пруденс начала плеваться кровью и ловить ртом воздух. Наконец семья решила отвезти ее в родную деревню – умирать. Они наняли машину чтобы уехать назад и в горестном молчании покинули больницу. Через три дня Пруденс умерла.
Такое происходит в мире постоянно, одна смерть в минуту.
Не только лопнувшая матка Пруденс привела к ее смерти. Тут задействованы четыре других фактора.
Биология.
Одна из причин смерти женщин в родах – анатомия, вернее два эволюционных компромисса. Когда наши древние предки начали прямо ходить, тазовые кости начали постепенно сужаться. Невозможно иметь широкий таз и при этом быстро ходить и бегать на двух ногах. Но с узким тазом невозможно рожать. Эволюционный отбор привел к тому, что у большинства женщин достаточно узкий таз чтобы нормально передвигаться и вместе с тем достаточно широкий чтобы пережить роды – в большинстве случаев.
Другой эволюционный компромисс – размер черепа. Начиная с кроманьонцев, человеческий череп начал увеличиваться в размерах чтобы вместить более сложный мозг. Мозг большого размера является эволюционным преимуществом – но только если обладатель такого мозга сможет вылезти из своей мамы и не застрять по дороге.
Люди это единственные млекопитающие которым требуется при родах помощь посторонних. Некоторые эволюционные психологи и биологи предложили теорию, чтобы самой древней профессией было акушерство, а не то, что все подумали. Риск для матери варьируется с анатомическим строением и медицина делит рожениц на несколько групп по форме таза. Некоторые исследователи предположили, что вытянутый, антропоидный, таз чаще встречается в Африке чем на других континентах и поэтому у африканок повышенный риск умереть в родах.
Невежество
Если бы Пруденс окружали люди с хотя бы школьным образованием, она бы скорее всего не умерла так рано и так бессмысленно. Уровень образования прямо коррелирует с меньшим количеством детей и большей вероятностью рожать в больнице. Закончи Пруденс хотя бы среднюю школу, она бы не беременела так часто, а забеременев, наблюдалась бы в больнице. Если бы повитуха прошла хотя бы начальное обучение, она бы немедленно направила пациентку с патологическими родами в больницу – и не стала бы сидеть у Пруденс на животе.
Образование и семейное планирование каким-то волшебным образом увеличивают доходы людей и размер их семейной копилки. Если бы в семье Пруденс был образован не один Алан, они бы наскребли сто долларов ей на операцию и не считали бы это не нужной роскошью.
Отсутствие здравоохранения в деревнях
Если бы в Камеруне было бы лучше здравоохранение, Пруденс бы сделали операцию сразу, лечили бы сильными антибиотиками. У повитухи был бы телефон по которому она могла бы связаться с больницей. Любой из этих факторов мог бы стать решающим.
В сельских местностях Африки катастрофически не хватает врачей. Конечно, доктор Пипи вел себя безобразно, но он тоже когда-то должен спать и просто не в состоянии быть на дежурстве круглые сутки. Послать в Йокадуму второго врача у камерунского правительства просто нет денег. Врачи и средний медперсонал в африканских деревнях не выдерживают огромных нагрузок, нехватки оборудования и трудных условий, и потому стараются бежать в город, лучше в столицу. Часто они эмигрируют в Европу и Америку, а таких женщин как Пруденс, просто некому оперировать.
Трудно уговорить доноров давать деньги на медицинские проекты в Африке именно из-за нехватки врачей, во всяком случае врачей, готовых работать в деревне. Гораздо легче построить в сельской глубинке больницу, чем найти тех, кто готов там работать. Здравый смысл подсказывает – обучать не врачей, а фельдшеров, которые не сумеют эмигрировать, не имея соответствующего диплома. Пусть африканские институты выпускают меньше врачей, но больше медработников, которые останутся в своих странах.
Малоценность женской жизни
Во многих странах женщины умирают потому что их смерть никто не считает за трагедию. В странах, где женщины бесправны, непременно наблюдается высокая материнская смертность. В США цифры материнской смертности не менялись в течении половины девятнадцатого века и начала двадцатого – хотя благосостояние людей постоянно росло и врачей становилось все больше и больше. За годы первой мировой войны больше американок умерло в родах чем американцев на полях сражений. Но за двадцать последующих лет кривая резко пошла вниз – потому что общество предоставившее женщинам право голоса вдруг обнаружило политические рычаги для вложения денег в женское здоровье. Когда женщины получили право голоса, их жизни вдруг приобрели значение.
К сожалению, здоровье рожениц обычно представляется под ярлыком «женские дела». Такие дела тяжелее всего протащить для серьезных решений, а выбить для них какие-то серьезные ресурсы практически невозможно. «Материнская смертность в развивающихся странах это печальное последствие всеобщего отрицания ценности женщин как личностей» — пишет журнал «Клиническое акушерство и гинекология» — «Они не умирают от неизлечимых болезней. Они умирают исключительно потому, что общество еще не пришло к выводу, что эти жизни стоят того, чтобы их спасать.»
Конечно, было бы легче если бы женщины не кровоточили ежемесячно, а детей приносили аисты. Журнал «Ланцет» пишет:
Игнорирование женских дел… отражает некоторый уровень неосознанного презрения на всех уровнях – от деревенского старейшины до чиновника ООН… Можно сколько угодно об этом молчать, но женское здоровье связано с сексом и сексуальностью, это кровь, это неприятно.
В большинстве культур придумывались философские и теологические объяснения почему женщины обязаны страдать в родах. Роженицы получили обезболивание через несколько десятков лет после того как оно было внедрено для других пациентов. Одно общество, которое занимает противоположную позицию, это мексиканское индейское племя уичоль. Уичоль считают, что родители должны делить боль во время родов. Там роженице дают в руку конец веревки, а другой конец завязывают вокруг гениталий отца ребенка. С каждой схваткой женщина дергает за веревку. Если бы такой ритуал был более распространенным, то родовспоможение получило бы больше внимания власть предержащих.
Бедность конечно много на что влияет, но высокой материнской смертности можно избежать даже в бедной стране – было бы желание. Возьмем для примера Шри Ланку. Начиная с 1935 года им удавалось сократить цифру материнской смертности вдвое с каждым десятилетием. За полвека Шри Ланка понизила эту цифру в десять раз. Теперь у жительницы этой страны один шанс из 850 умереть в родах.
Это огромное достижение, если учесть что в Шри Ланке уже десятилетиями тлеет сепаратистский вооруженный конфликт, а по доходам на душу населения страна занимает 117-ое место. Дело не только в деньгах. Маленькая Шри Ланка тратит на здравоохранение 3% валового национального продукта, а огромная соседка – Индия – тратит целых пять процентов. Но у индуски во восемь раз больше шанс умереть в родах чем у шри-ланкийки. На Шри Ланке сохранение жизни матерей поставлено правительством в список приоритетов, а в Индии не поставлено.
Шри Ланка вкладывает в образование и здравоохранение и особенно обращает внимание на равноправие полов. 89% шри ланкийских женщин умеют читать и писать, в то время как средний показатель по региону – меньше половины. Продолжительность жизни в Шри Ланке куда выше чем в соседних странах. И хорошо поставленная статистическая служба собирала данные о материнской смертности с 1900-ого года, так что есть с чем сравнивать. Вложения в женское образование означают большую экономическую ценность женщин, большее влияние в обществе и соответственно меньшую материнскую смертность.
Начиная с 1930-ых годов, Шри Ланка установила многоступенчатую систему здравоохранения. На нижнем уровне фельдшерские пункты в каждой деревне, потом идут сельские больницы, в каждом райцентре более оснащенная больница чем обычная и наконец в каждом областном центре. Правительство оплачивает амбулансы, чтобы возить женщин из деревень.
Шри Ланка обучает фельдешериц-акушерок и каждая отвечает за группу людей до пяти тысяч человек. Эти фельдшерицы прошли по полтора года обучения, ведут беременности и посылают пациенток в группе риска «наверх», к врачам. Сегодня 97 процентов женщин рожает с медицинской помощью и даже деревенские женщины ложатся рожать в больницу. Были открыты даже акушерские пункты для женщин живущих на изолированных чайных плантациях. Кампания против малярии тоже сделала свое дело потому что у женщины с нелеченной малярией больше шансов умереть в родах чем у здоровой.
Добиваться снижения материнской смертности можно по-разному. Одно исследование в Непале показало, что раздача беременным капсул с витамином А понизила смертность в родах на 40% возможно потому, что общее здоровье женщин укрепилось и они могли лучше сопротивляться инфекциям. В Бангладеш успешно внедрили малые дозы антибиотиков после родов и таким образом предотвратили много смертей от сепсиса
В одной из сельских областей Индии попробовали платить женщин по пятнадцать долларов за то, чтобы рожать в больнице. И кроме того, сельские фельдшера за каждую такую роженицу получают премию в пять долларов. Начальные результаты были очень впечатляющими. Процент женщин рожающих в больнице поднялся с пятнадцати до шестидесяти и кривая материнской смертности стремительно поползла вниз. И кроме того, родив в больнице, женщина скорее придет туда за контрацепцией и другими медицинскими услугами.
Результативность таких простых мер вселяла в медицинский истеблишмент неоправданный оптимизм. Частично под влиянием статьи Аллана Розенфельда в журнале «Ланцет», ООН созвало в Найроби конференцию по безопасному материнству. В 1987-ом году они поставили цель ополовинить цифру материнской смертности к году 2000-ому. В 2000 году была поставлена цель к 2015-ому году добиться снижения материнской смертности на три четверти. Первая цель достигнута не была, и не похоже, что будет достигнута вторая.
Оглядываясь назад, можно сказать что истеблишмент совершил некоторые стратегические ошибки. Ведущая часть, возглавляемая Всемирной Организацией Здравоохранения настаивала на том, что снизить материнскую смертность можно улучшив превентивную медицину. Идея была – подготовить много низшего медицинского персонала вроде китайских «босоногих врачей» или шри-ланкийских сельских акушерок вместо того, чтобы обучать врачей, которые все равно будут жить в городах. После того, как ВОЗ рекомендовала обучать сельских фельдшериц в 1978-ом году, некоторые страны даже перестали финансировать программы обучения врачей-гинекологов и акушеров.
Эти программы спасли много жизней младенцев – например обучая людей стерилизовать инструменты – но ничем не улучшили цифру материнской смертности. В Шри Ланке программа работала потому что повитухи и фельдшерицы могли отсылать сложные случаи в больницы, к врачам. В большинстве других стран отсылать было просто некуда и не к кому.
В меньшинстве оказался доктор Аллан Розенфельд со своим лагерем. Он утверждал, что без улучшения хирургического родовспоможения с материнской смертностью бороться нельзя. Обучать низший медперсонал полезно, но всех рожениц этим не спасешь. Около десяти процентов рожениц по медицинским показаниям нуждаются в кесаревом сечении и эта цифра еще больше в бедных странах, где много рожениц ослаблены от недоедания или просто очень юны и сами не до конца развились. На западе, возможно, слишком много женщин рожает при помощи кесарева, но в Африке – слишком мало. Возможно, не нужен полностью обученный хирург, чтобы сделать кесарево, но нужно явно больше чем деревенская повитуха – пусть даже со стерильным лезвием.
Эту концепцию наглядно иллюстрирует исследование проведенное среди членов фундаменталистской христианской секты в Индиане. Члены этой секты хорошо питались и жили в обычных комфортных американских условиях, но по духовным причинам не обращались ни в больницы ни к врачам. Показатель материнской смертности в группе равнялся 872 на сто тысяч младенцев – в семьдесят раз больше чем в среднем по Америке и вдвое больше чем в Индии. Трудно не догадаться, что много рожениц умирает просто от того, что не доехали до врача.
Практическая задача – как доставить подобного рода услуги в африканскую или азиатскую деревню. Хирургическое родовспоможение – это не просто и не дешево. Нужна операционная, хирург и анестезиолог. Думая над этим, Аллан часто вспоминал свою практику в Таиланде, где он обучал фельдшериц делать процедуры, которые раньше делали только врачи. Особенно если вспомнить сколько врачей эмигрирует из бедных стран, почему бы не обучить другой персонал делать кесарево?
В адис-абебской больнице супругов Хамлин можно встретить медперсонал без дипломов. Как часто бывает в бедных странах, анестезией руководит не врач, а медсестра. А опытный хирург Мамиту Гаше даже в школу не ходила. Мамиту выросла в бедной деревне, не обучалась грамоте и получила свищ в результате первой беременности. Возвращаться из больницы ей было некуда и она осталась – стелила кровати, потом стояла за спиной Реджинальда Хамлина, подавала ему инструменты и наблюдала. Через пару лет Реджинальд стал доверять ей такие простые задания как наложение швов.
Оказалось, что у Мамиту тонкие гибкие пальцы и руки растут из правильного места. Биологии она не знала, зато набрала много практического опыта зашивания внутренних разрывов. Никто не зашивает больше акушерских свищей, чем больница Хамлин в Адис Абебе. Когда врачи из других больниц приходили учиться зашивать свищи, они с удивлением обнаруживали, что их обучает женщина, которая никогда не ходила в школу. Вскоре Мамиту надоело быть неграмотным хирургом и она пошла в вечернюю школу для взрослых. Когда мы последний раз с ней встречались, она училась в третьем классе.
«Можно обучить фельдшериц-акушерок или старших медсестер делать кесарево и они будут спасать жизни» — говорит Рут Кеннеди. Мозамбик, Танзания и Малави проводили кое-какие эксперименты в этом направлении, но натолкнулись на сопротивление врачебной корпорации и эксперимент зачах.
На международной арене спасение материнских жизней – вещь далеко не самая популярная. На президентских выборах 2008 года в США кандидаты призывали увеличить ассигнования на борьбу со СПИДом и малярией. На материнская смертность не появилась на политическом горизонте и все страны, за исключением Великобритании и Норвегии, жертвовали в этом направлении очень мало.
Прилагая усилия для глобальный борьбы с материнской смертностью, важно не вредить делу хлесткими, но беспочвенными заявлениями. Например, лучше не говорить, что спасать жизни матерей это выгодно и эффективно с экономической точки зрения. Крупный чиновник из Всемирного Банка заявил на лондонской конференции по женскому здравоохранению в 2007 году «Вкладывать в женское и детское здравоохранение – это хорошо для экономики». Возможно, это правда, когда речь идет о том, что девочки заканчивали школу. Но печальная реальность такова, что вложения в акушерство и гинекологию не окупаются так хорошо, как вложения в другие медицинские программы.
Согласно одному из исследований, понижение материнской смертности на три четверти потребовало бы дополнительного миллиарда долларов в 2006, и дополнительных шести миллиардов к 2015-ому. Другое исследование вычислило цифру девять миллиардов долларов в год в течении первой декады 21-ого века. Сумма помощи развивающимся странам на программы по здоровью матерей и новорожденных в 2004 году составляла всего 530 миллионов.
Допустим цифра девять миллиардов в год недалека от правды. Это немного по сравнению с сорока миллиардами, которые тратятся ежегодно на еду для домашних животных, но сумма все равно не маленькая. Если бы на эту сумму можно было спасти три четверти ныне умирающих матерей, было бы спасено около 400,000 жизней, значит двадцать-две тысячи долларов за жизнь. Даже если эта сумма преувеличена в пять раз, то все равно выходит четыре тысячи долларов за жизнь. Спасти жизнь ребенку можно при помощи прививки, цена которой один доллар.
Так что не будем заливаться соловьями. Материнскую смертность не считают за чрезвычайную ситуацию потому что в родах в основном умирают бедные деревенские женщины в бедных странах. Самое ужасное в смерти Пруденс было не то, что больница неправильно распределила свои ресурсы, а то, что ей просто дали умереть. Потому Аллан Розенфельд и кричал на всех углах, что безопасные роды это неотъемлемое право каждой женщины также как ее жизнь и свобода. Права человека не предмет для подсчетов и торговли.